اصول مراقبت از چشم در بیماران بخش مراقبت ویژه

بینایی مهمترین حس آدمی است.چشم ها بعد از مغز پیچیده ترین وحساسترین عضو بدن هستندودر عین حساسیت زیاد در معرض تهدیدات محیطی فراوانی قرار دارند. مواظبت از چشم جهت جلوگیری از بیماری بسیارآسانتر و کم هزینه تر از درمان بیماری است چرا که بیماری به جز هزینه، منجر به از دست دادن بینایی میشود انسان بیشتر از 80%اطلاعات زندگی خود را از طریق چشم دریافت می کند.به همین دلیل توجه به آن از اهمیت بالایی برخوردار است.

مکانیسم های حفاظتی چشم:
ملتحمه
اشک
رفلکس پلک زدن
ملتحمه:ملتحمه غشا مخاطی نازک و شفافی می‌باشد که سطح داخلی پلک ها را مفروش کرده و بخش محیطی صلبیه را می‌پوشاند وچشم را از صدمات مکانیکی و حمله میکروارگانیسم ها حفظ می کند.
   اشک جزءمهمی از مکانیسم دفاعی است که محیط مرطوبی را برای اپیتلیوم سطحی چشم فراهم می کند.
اشک یک لوبریکانت طبیعی است که حاوی عوامل انتی باکتریال مثل لیزوزیم،لاکتوفرین،سرولوپلاسمین که مواد خارجی را می شوید وسلولهای مرده را دبرید می کندواز چسبیدن ارگانیسم ها به سطح قرنیه جلوگیری می کند.
پلک زدن:بستن پلک وپلک زدن مانع صدمه وجلوگیری از خشکی چشم می شود واشک را در کل سطح چشم پخش می کند.
 بسته شدن پلک یک فرایند فعال است که توسط انقباضات تونیک عضله فوقانی چشم و مهار عضله بالابر سطحی پلک انجام می شود.
دربیماران بخش مراقبت ویژه که بیهوش هستند ویا کاهش سطح هوشیاری دارند وتحت تهویه مکانیکی می باشند این مکانیسم های حفاظتی دچار اختلال شده ودر نتیجه منجربه بروز عوارض در چشم می شود.

 مراقبت از بیمار بستری در بخش ویژه که احتیاج به حمایت از سیستم های مختلف دارد یک نیاز پزشکی وچالش پرستاری است.بیشتر تمرکز مراقبتهای پرستاری روی مشکلات تهدید کننده حیات می باشدواین عامل ممکن است منجر به کاهش توجه روی اعضای دیگر بدن مثل چشم شود.
  اصول مراقبت از چشم در این بیماران ضروری و مهم است به خصوص در2-7 روز اول بستری واین مدت زمانی است که اکثر صدمات چشمی در این دوره زمانی اتفاق می افتد.
ریسک فاکتورها برای وقوع کراتیت وعفونت باکتریایی
استفاده از سداتیو ها وبلوک کنندهای عصبی- عضلانی :روی عضلات چشم تاثیر می گذاردو منجر می شود که پلک به صورت کامل بسته نشودوپاسخ پلک زدن ممکن است ارام شودودر نتیجه باعث می شود که چشم در تماس مداوم با پاتوژن ها ی محیطی قرار گیرد.
پوزیشن پلک: مهمترین فاکتور در تعیین احتمال توسعه بیماریهای چشمی است وقتی که چشم قادر نیست که به طور کامل بسته شود اشک با سرعت بیشتری تبخیر می شود.
دو مشکل شایع مربوط به پوزیشن پلک شامل
تورفتگی پلک:در این عارضه پلک فوقانی وتحتانی به سمت داخل می چرخد در نتیجه باعث خراش قرنیه به وسیله مژه ها می شود.ودر موارد شدید باعث ایجاد زخم در قرنیه می شود
بیرون زدگی پلک:اغلب به علت ضعف عضلانی ایجاد می شود.در این بیماری پلک تحتانی به سمت خارج می چرخد وگاهی اوقات باعث می شود که اشک به جای عبور از سیستم تخلیه خود از لبه پلک پایین سرازیر شود وروی گونه فرو آید.
بیماران بستری در بخش ویژه اغلب دچارعدم تعادل مایعات هستند که این عامل باعث افزایش نفوذپذیری مویرگی ومنجر به ادم ملتحمه می شودومانع بسته شدن پلک می گردد.
استفاده از تهویه با فشار مثبت است که از طریق افزایش فشار وریدی منجر به افزایش فشار داخل چشمی شده وباعث کاهش تخلیه خون از بافت چشم گردیده که منجر به ادم ملتحمه می شود وشانس بروز کراتوپاتی وکراتیت میکروبیال را افزایش می دهد.
   جریان بالای اکسیژن که از طریق ماسک یا نبولایزرداده می شودکه باعث اسیب به اپیتلیال قرنیه می شود.
  در صورتی که پلک به صورت کامل بسته نشودساکشن تراشه می تواند منجر به انتقال پاتوژن های راه هوایی به اپیتلیوم قرنیه شونددر حقیقت ساکشن ممکن است به صورت مستقیم باعث عفونت قرنیه شود واین درصورتی اتفاق می افتد که پرستار در حین ساکشن کردن بالای سر بیمار قرار گرفته باشد وکاتتر را به سمت چشم بکشد.
 
عوارض چشمی شایع در بخش مراقبت ویژه
خشکی چشم
کراتیت
کنژنکتیویتیت
خراش قرنیه
کنژنکتیویتیت.
التهاب ملتحمه دو نوع است .
نوع اول عفونت و التهاب حاصل از ویروس می باشد.
نوع دوم کونژنکتیویت ناشی باکتریال می باشد و شدت آن به نوع و گونه باکتری بستگی دارد که در این بخش بیشتر نوع دوم است که شایعترین باکتری پسودوموناس می باشد.

 

علایم ونشانه ها
   کونژنکتیویت باکتریال (میکروبی) هر دو چشم را درگیر کرده و سبب ترشحی غلیظ می شود که ممکن است بخصوص هنگام بیدار شدن از خواب سبب چسبیدن پلک ها به هم گردد.
   تورم ملتحمه و پلک ها
   قرمزی
   سوزش
  درد و اشک ریزش

 این نوع از کونژنکتیویت معمولاً ابتدا یک چشم را درگیر می کند ولی به سادگی به چشم دیگر منتقل می شود.
کراتیت‌ عبارت‌ است‌ از التهاب‌ قرنیه‌ (قسمت‌ شفاف‌ در جلو و وسط‌ چشم‌ که‌ در جلوی‌ مردمک‌ قرار دارد).
کراتیت میکروبیال به صورت بالقوه یک
عامل برای عفونت وتخریب قرنیه است این
بیماری به سرعت پیشرفت می کند ودر صورتی
که درمان نشود ظرف 48 ساعت ممکن است
باعث پرفوراسیون قرنیه شود.


علایم‌ شایع‌
درد چشم
ترشح از چشم واشک ریزش
احساس جسم خارجی در چشم
کاهش دید
ترس از نور و حساسیت به آن
خراش قرنیه
خراش قرنیه یک نقص تروماتیک در اپیتلیوم قرنیه است که می تواند به علت ترومای مکانیکی در اثر استفاده از کاتتر ساکشن،لوله های متصل به بیمار وتغییر پوزیشن بیمار ایجاد می شود.
علائم
درد
حساسیت
اشک ریزش مفرط
حدت بینایی معمولا طبیعی است مگر اینکه خراش در محور بینایی
باشد یا ادم شدید قرنیه وجود داشته باشد.
تشخیص
  با تجمع فلئورسین سبز رنگ در نواحی آسیب دیده قرنیه زیر لامپ وود یا نور آبی کبالت ویا معاینه با اسلیت لامپ است.  
ارزیابی
 ارزیابی اولیه باید روی این موضوع تمرکز کند  که چه گروه از بیماران ریسک بالاتری برای ابتلا به این عوارض را دارند که شامل تمام بیمارانی می شود که در گروه گفته شده قرار داشته باشند.
  ارزیابی اولیه در بد وپذیرش ودر هر شیفت ویا حداقل هر 12 ساعت باید انجام شود.
   بررسی چشم شامل بررسی کامل ساختار خارجی وقدامی چشم،رنگ،پاسخ مردمک هابه نور است که سرتاسر این ارزیابی ها باید ظهور این علائم را بررسی کنیم.   
پروتکل های مراقبت از چشم در بیمارانICU
   قطره اشک مصنوعی
 قطره متیل سلولوز
پمادها
 هر 1-4 ساعت باید استفاده شوند.
پوزیشن پلک: بستن چشم با نوار محافظ تغییرات اپیتلیال قرنیه را کاهش می دهد اما ریسک بالقوه ای برای اسیب رساندن به پلک وپوست اطرافش وجود دارد در عین حال به عنوان یک استرسور عمل می کند.
- استفاده از گاز آغشته به نرمال سالین
- استفاده از شیلد،پد،پچ های چشم
- استفاده از ژل پلی اکریل آمید
استفاده از روش تارسورافی(بخیه زدن پلک)
استفاده از عینک شنا

نکات پرستاری
    تمیز کردن اسکلرا وبافت های اطراف آن با استفاده از تکنیک استریل از گوشه داخلی چشم به طرف گوشه خارجی چشم با استفاده از سالین وگاز استریل .
    استفاده از پارچه های کتانی به هیچ عنوان توصیه نمی شوند چون حاوی ذرات وپرزهایی است که خود باعث خراش قرنیه می شود.
   استفاده از قطرهای چشمی باملایمت وریختن آن در ساک ملتحمه ای  میانی پایین ویاد اوری این نکته که هر گونه سوزش به دنبال استفاده از قطره ها باید ذکر شود .
قبل از مصرف ظرف قطره را خوب تکان دهید.
در هر چشم هر نوبت فقط یک قطره بچکانید.
اگر قرار است که دو قطره متناوب استفاده کنید 5-10 دقیقه بعد از ریختن قطره اول صبرکنید.
هیچ گاه اطراف چشم را با پارچه های خشن یا دستمال کاغذی تمیز نکنید زیرا این کار باعث خراش قرنیه می شود.
اصولا قطره های چشمی برای استفاده روزانه وپماد برای مصرف شبانه توصیه می شود.زیرا پمادهای چشمی در روز تاری دید ایجاد می کند.
فراوردهای چشمی برای مصرف بیشتر از سه روز توصیه نمی شود.
از فراوردههای چشمی که کدر شده یا تغییر رنگ داده یا حاوی رسوبات کریستالی
می باشند استفاده نکنید.
هنگام مصرف مراقب باشید که سر قطره چکان یا تیوپ پماد با سطوح خارجی تماس پیدانکند.
در صورت استفاده از چسب در هر شیفت چسب جدا شده ومحل آن از نظر بروز قرمزی وتحریک کنترل شود.
اگر از روش تارسورافی استفاده شود نکات لازم در مورد مراقبت از بخیه ها وبهداشت آن رعایت شود.
درمطالعه ای که به صورت کارازمایی بالینی تصادفی اینده نگر توسطHang وهمکارانش در سال2008 در کشور چین با عنوان مقایسه تا ثیر استفاده از کاورهای پلی اتیلن وپماد چشمی لانولین در جلوگیری از خراش قرنیه در بیماران بستری در icu منتشر شد. 120 بیمار پذیرش شده به بخش icu به صورت تصادفی برای دریافت کاورهای پلی اتیلن وپماد چشمی لانولین موردبررسی قرار گرفتند.همه شرکت کنندگان تمام پروتکل های استاندارد مراقبت از چشم رعایت می شد.4نفر از شرکت کنندگان به علت فوت کنار گذاشته شدند  از 116 بیماری که برای آنالیز نهایی باقی ماندند.7بیمار(6%) از بیماران  تست فلئو رسانس مثبت داشتند.از این 7 نفر 4 نفر (8/6%)در گروه کاورهای پلی اتیلن بودند(n=59) و3دیگر (3/5%  )در گروه پماد چشمی لانولین قرار داشتند.n=57))بررسی ها نشان دادکه تفاوت اماری چندانی بین  دو گروه وجود ندارد.(p=519%)
 
درمطالعه ای که به صورت کارازمایی بالینی تصادفی  توسط(Cortese D)در سال 1995 در بیمارستان رویال ملبورن در استرالیا انجام شده دو روش درمانی در جلوگیری از ایجاد خراش قرنیه در بیماران بستری در بخش ویژه رامقایسه و ارزیابی کردند.96 بیمار مورد مطالعه قرار گرفته بودند.از این بیماران 36 بیمار از تحقیق خارج شدند و60 بیمار باقیمانده به دو کروه 30 نفره تقسیم شدند که یک گروه از قطره چشمی متیل سلولوز استفاده کرده بودند و30 بیمار دیگر از کاورهای پلی اتیلن استفاده کردند .چشم بیماران روزانه توسط قطره چشمی فلئورسین بررسی می شد.بیماران به مدت حداقل 48ساعت تا یک هفته مورد مطالعه قرار گرفتند. در 8 بیمار از 30 بیماری که در گروه قطره لوبریکانت قرار داشتندتست فلئورسین مثبت گزارش شدوتنها 1 نفر از گروه کاور پلی اتیلن تست مثبت داشت.بنابراین ثابت شد که روش دوم در جلوگیری از خراش قرنیه در بیماران بستری درicu موثرتر است.
. در مطالعه ای که توسط( Sivasankar etal)در سال 2006 در کشور هندمنتشر شد .تاثیر استفاده از لوبریکانت چشمی همراه با بستن نوار محافظ(روش چمبر باز)با استفاده از عینک حفاظ دار و مرطوب کردن مرتب با گاز اغشته به نرمال سالین (چمبر بسته) بر روی پیشگیری ازاسیب اپیتلیال قرنیه در بیمارانsadate ونیمه هوشیار در بخش مراقبت ویژه بزرگسالان بررسی.بیماران با سطح هوشیاری 15/10انتخاب شدند که در یک دوره 4ماهه مورد بررسی.در ان تحقیق 61 بیمار(122)چشم در گروه 1 قرار داشتند و63 (126)چشم در گروه 2 قرار داشتند..کراتو پاتی تماسی در مجموع در 49 بیمار (8/19%)از 248 چشم مورد مطالعه دیده شد.در حدود 39 (32%) از چشم ها در گروه 1 قرار داشتند و10(8%)در گروه 2  قرار داشتند .در  هر دو گروه وسعت کراتوپاتی بررسی شد  آمارها نشان داد که میزان بروز کراتو پاتی تماسی در گروه یک بیشتر بوده است